Crisis y Sistema Sanitario

07 Diciembre 2012

Acabo de  participar en una mesa de debate, celebrada en el recientemente inaugurado Hospital Santa Lucía de Cartagena, en el contexto de un Symposium sobre Derecho Sanitario y Bioética.

El moderador, José Mª Fernández Soria, abogado en ejercicio y miembro del Comité Ético Asistencial de esa área de salud. Se trata de un letrado inteligente, formado en ética biosanitaria y en bioderecho.

Inmediatamente después de presentar a los convocados, nos espetó una pregunta clara y directa: ¿Influyen las medidas de recorte de presupuestos en la calidad de la asistencia sanitaria? 

En mi caso, la respuesta fue también lacónica… Sí, ¡naturalmente!

A continuación, transcribo una síntesis de lo allí expuesto: "Nos encontramos en una situación de emergencia nacional". El Gobierno de la Nación está arruinado y atrapado, entre acreedores externos y exigencias internas (sociales, políticas, territoriales, empresariales y sindicales).

Estamos en la antesala de un grave deterioro del estado del bienestar. Peligra todo lo público y, especialmente, el Sistema Nacional de Salud.

El detonante último de esta situación ha sido la crisis, pero sus causas esenciales vienen de atrás:

1-Fomento insensato de desmesuradas expectativas y generalización de la fascinación tecnológica.

2-Insuficiente implicación de la ciudadanía en el auto-cuidado y en la auto-responsabilidad, por falta de una educación sanitaria bien consolidada.

3-Ausencia de  valentía de las sucesivas autoridades sanitarias.

4-Hipertrofia de la medicina hospitalaria y deterioro de la asistencia domiciliaria, con fallos en la continuidad asistencial.

5-Infraestructuras diseñadas para enfermos agudos, frente a una población envejecida y con patologías crónicas.

6-Desafortunada descentralización del SNS, con absurdos e insolidarios desequilibrios, despilfarros y desigualdades.

7-Alocadas incorporaciones al Sistema Público de carísimos medicamentos y tecnologías, con utilidades y evidencias científicas, insuficientemente  acreditadas y poco o nada

contrastadas.

8-Equivocada funcionarización de los recursos humanos (ya lo hemos comentado con anterioridad: no es buena en Sanidad, ni en Educación, por desincentivadora)

Algunas claves para intentar garantizar el futuro:

1-Recuperación por el Gobierno de España de las competencias sanitarias básicas, con control de la actual y disparatada  variabilidad diagnóstico-terapéutica entre las distintas autonomías.

2-Fomento de la Medicina Preventiva, más Atención Primaria y mejor coordinación de la Medicina Paliativa y el resto de los niveles asistenciales.

3-Mayor implicación familiar en el cuidado de la enfermedad y apoyo a la formación de los cuidadores.

4-Rigurosa y objetiva evaluación, previa a la introducción  de nuevos medicamentos o técnicas, evitando, detectando y sancionando los conflictos de intereses no declarados y las intenciones comerciales no justificadas.

5-Contratación de profesionales, condicionada a la formación y a los objetivos, con evaluación periódica de sus competencias. Sueldo individual, según capacidad, eficacia y calidad de la praxis (científica, técnica y humana)

6-Racionalidad en la oferta de servicios sanitarios: no se puede pretender un hospital en cada pueblo, un servicio de neurocirugía en cada hospital, ni un médico por manzana o edificio.

7-Enfatizar en el respeto mutuo y en la mejora de las habilidades de comunicación, claves esenciales de la actividad médica.

8-Se precisa un rearme ético de la sociedad, y deontológico de los profesionales.

9-Aceptación, con responsabilidad y generosidad, de ciertas tasas disuasorias: razonables, asequibles y flexibles. Alguna forma de coparticipación (repago-copago) es necesaria para evitar la vuelta a la Beneficencia.

10-Privar de atención sanitaria pública a los no asegurados es un error y un retroceso: inmoral, peligroso e inviable.

11-Ahondar en la preparación y honradez de quienes deciden y gestionan, con abandono de dogmatismos programáticos e ideológicos.

12-Debatir con rapidez, utilidad, tolerancia y ganas de resolver, dando siempre protagonismo a los pacientes y con una visión comunitaria de  salud responsable.

13-Se puede y se debe gestionar mejor lo público, con mayor despolitización. El “pesebre” siempre  es malo, y funesto en  Sanidad.

14-Asumir que estamos ante un SOS general y que se precisa una  actitud de zafarrancho de combate, en  defensa de  lo público, con argumentos y sin aspavientos.

15-Entronización de la solidaridad y la Justicia, como auténticos imperativos éticos  del contrato social de la Medicina.

16-La privatización no es la solución. No es cierto que la gestión mixta publico-privada sea siempre más eficaz. Por mucho que ese mensaje se repita con insistencia: no está demostrado, cuando de verdad se pretende preservar la calidad asistencial.

Libertad, autonomía y consentimiento informado

03 Noviembre 2012

Etimológicamente, la palabra enfermo describe al que carece de firmeza, al incapaz de mantenerse firme (in firmus: sin firmeza).

Aquél que no conserva la posibilidad de permanecer erguido, ha de estar inclinado (clinic procede del griego kliní: lecho, cama): el enfermo está “encamado” porque ha perdido su “firmeza”, deviniendo en débil.

Ha visto mermada su salud y por ello es considerado un  “perdedor”. Ya lo hemos establecido con anterioridad: enfermedad es igual a pérdida.
Así fue conceptualizada, desde tiempos hipocráticos y hasta hace bien poco. Al “perdedor”, no se le preguntaba, ni se le informaba, administrándole  un trato similar al del menor de edad.

Pues bien, a pesar del desarrollo acaecido, no han desaparecido ciertas improntas culturales, poderosamente arraigadas en mentalidades individuales y actitudes colectivas, ni tampoco lo harán totalmente en unos cuantos años más.

Observamos con frecuencia que es el propio enfermo quien se considera a sí mismo como alguien “venido a menos” e incluso “culpable” de su proceso patológico. No podemos olvidar que la práctica de la ciencia médica es algo muy reciente y, ni siquiera hoy es universal. El común origen de la medicina y la religión aflora constantemente, matizando la vivencia personal del paciente y sus ideas sobre lo que le sucede. No es extraño que atribuya su situación a un castigo por las transgresiones o pecados cometidos. En definitiva, a lo que debe “purgar” por las acciones u omisiones equivocadas y… punibles.

Lo relatado viene a justificar la importancia otorgada al Consentimiento Informado que, según reciente sentencia del Tribunal Constitucional (37/2011, de 28 de marzo) debe ser considerado como un derecho fundamental derivado.

Pese a no mantener la destreza para “permanecer firme”, el enfermo conserva la dignidad, la libertad y la autonomía y, como consecuencia de éstas, merece el mayor de los respetos.
Podrá decidir, previa ponderación reflexiva y ayudado por la información recibida, que deberá haber sido veraz, objetiva y entendible.

Exclusivamente él, si es capaz y mayor de edad, ha de autorizar o rechazar la realización de una intervención quirúrgica o una exploración invasiva, en la que existan riesgos reales, aunque estén medidos y acotados.

Nunca se ha de forzar su voluntad con engaño o persuasión, ni será objeto de posterior desatención, en caso de negativa.
Está totalmente desfasado el viejo paternalismo médico que, en analogía con el despotismo ilustrado, parecía responder al principio de “todo para el enfermo pero sin el enfermo”

¿Tiene algún sentido que una persona, por el solo hecho de estar ingresado en un centro sanitario, no pueda opinar sobre los riesgos que asumirá a consecuencia de la exploración o intervención a la que se le va a someter… mientras que sí es considerado totalmente capaz para realizar cualquier otra acción con trascendencia jurídica: compra-venta, testamento, matrimonio, etc.?

Estamos ante una nueva filosofía que sitúa al paciente en el centro del acto médico y de todas sus derivaciones, haciéndole partícipe de su devenir clínico, al implicarse y corresponsabilizarle de las decisiones que se adoptan, siempre en persecución de su mayor beneficio.

No se trata exclusivamente de firmar un documento, otorgando una autorización.

El consentimiento informado es, como sanciona el más alto tribunal español, al situarlo en el nucleo de los derechos fundamentales, mucho más que eso.

Mezquindades y vanidades

07 Agosto 2012

En nuestras humanas naturalezas abundan ambas, pero aprecio algunas peculiaridades de género y estoy convencido de que no se deben a un estigma biológico. El ADN femenino es como el masculino porque iguales son los cromosomas,  excluidas las células germinales.

No tratándose de genética, tal vez sea epigenética. Argumentan los científicos, con acertado lenguaje metafórico, que siendo la primera (genética) el abecedario, la segunda (epigenética) sería la ortografía: influencias ambientales, educativas y culturales.

Aún temiendo caer en peligrosa generalización, creo que el macho humano (varón) es el ser más vanidoso que puebla el planeta y, sin embargo, la hembra de nuestra especie (mujer) es algo más mezquina, tal vez porque ha precisado de una mayor astucia, como consecuencia de que le fue siempre más difícil la supervivencia, debido a una menor fuerza física y a la maternidad.

Desde muy antiguo, se preparó al hombre para optar entre las mujeres, porque ésa era su condición, la de ojeador-elegidor. Por el contrario, a la mujer se le adiestró en la seducción… para conseguir el interés de aquél y resultar  “agraciada” con su elección.

Considerado desde un punto de vista antropológico, lo descrito determina, de manera esencial, el posicionamiento vital de unos y de otras. Mientras que, en la casi totalidad de las especies animales, es la hembra la que consiente ser inseminada por el que estima más atractivo y capaz, designando ella al mejor dotado, en nuestra especie, la mujer busca al varón, en pugna con las demás.

Es clave en el tema que nos ocupa: “la otra”. En  competencia con las vecinas de la tribu, de la aldea, del pueblo o de la ciudad (el barrio, el colegio, la facultad, la empresa) y utilizando sus  argucias y su atractivo, la más hábil logrará el aprecio del mejor varón, solucionando así su manutención y su futuro, a cambio de sexo, afecto y entrega doméstica. Como consecuencia de ello, vendrán los hijos, la crianza y la transmisión de  valores y pautas culturales… lo que perpetuará el “estatus quo” descrito.

Socialmente, es más aceptada y respetada la que alcanza ese estadio y, a ese logro ha de dedicar todo el esfuerzo…. ¿Cómo no va a comportarse con algo de mezquindad en esa rivalidad?

El varón es otra cosa: él es el “rey del mundo”, el dominador y el garante del bienestar de la prole, aquél es su estatus y éste su objetivo. La mujer (descanso del guerrero) es el medio. A partir de  nuestros ancestros, fuimos estimulados para adoptar ese rol, y bien asumido lo tenemos… de ahí nuestra mayor vanidad.

La síntesis sociológica descrita continúa totalmente vigente en numerosas sociedades y lo ha estado en la nuestra hasta hace bien poco.
Aunque mucho hemos avanzado, un largo recorrido nos queda. Evidentemente, más en unas culturas que en otras.

Constantemente afloran esos atavismos estigmatizadores: a los “caballeros” nos suele perder la vanidad. Hasta la sexualidad y el poder están tremendamente influenciados por ella. La conocida y denostada erótica del poder, encierra mucha más enjundia de la que le solemos atribuir.

Instalados en esa falsa sensación de seguridad, somos más ingenuos y algo más nobles,  mientras que las “damas” se han visto obligadas a la estrategia y a la sutileza. Se les entrenó, instintiva e inconscientemente (¿o no?) en el cultivo de una cierta mezquindad. Por eso son más realistas, más prácticas y más cortoplacistas, resultando las peores enemigas entre ellas. Alguien dijo que, cuando una mujer escala a un importante puesto, suele quitar la escalera…

En mi actividad profesional he conocido a grandes personas (mujeres y hombres), pero, pese a haber tenido la suerte de trabajar en ámbitos en los que están formalmente superadas las discriminaciones de género (sanidad y educación), a poco que he escarbado, sí que me he topado con esos poderosos sesgos que, todavía hoy,  lastran y empobrecen la convivencia, dificultando  nuestro progreso colectivo.

Es tan detestable el médico fatuo y altanero como la enfermera pueril y reticente, igual que lo son el docente soberbio y la profesora resentida.

Más de 40.000 entradas en menos de 20 meses

01 Junio 2012

                
   Para el autor de esta bitácora constituye una satisfacción (y un cierto orgullo) la favorable aceptación que ha tenido por parte de los lectores telemáticos, tanto en España como fuera de nuestro territorio, sobre todo en los países latinoamericanos; tan cercanos al nuestro, en lengua, cultura, historia y costumbres.

   Habiendo sido así, me he animado a realizar una recopilación, en papel, de los 62 primeros artículos del blog.

   El próximo 4 de junio, coincidiendo con la fecha de mi 58 cumpleaños (disculpas por la cita personal), presentaré en Murcia, el libro titulado “Trato y Tratamiento”, que lleva como subtítulo la leyenda “Claves para una medicina de calidad: científica, humanizada y SOStenible”.

   Creo que ambos enunciados (título y subtítulo) representan una ajustada síntesis, que es bastante definitoria de las ideas, los valores y los conceptos que se han pretendido transmitir.

   Cuando en octubre de 2010 apareció el primero de mis escritos, la situación socioeconómica y sanitaria era ya muy preocupante (de hecho, desde 2008). Hoy, nos enfrentamos a una crisis de grandes proporciones, que nos  intimida y atemoriza, obligándonos a meditar concienzudamente, sobre la viabilidad y el mantenimiento de muchos de los logros sociales, alcanzados con anterioridad.

   Justo por ello, me reafirmo más que nunca en la absoluta necesidad de ahondar en una reflexión lógica, sensata y sosegada sobre nuestros actuales anhelos y nuestras posibles exigencias.

   El título nace del natural deseo de los pacientes: Esperamos del Sistema Sanitario, como ya está aquí dicho, el mejor tratamiento (capacidad curativa), administrado con el  mayor respeto (buen trato).

   Y, además, demandamos una Medicina de calidad y, por lo tanto, que sea científica, “humana” y económicamente factible (sostenible).
Hemos hablado mucho de Bioética, pero no solamente de eso, también de economía, sociología, afectos, sentimientos, de la vida… y de la muerte.

   Todo lo anterior está intensamente relacionado: difícil la calidad sin  humanidad, imposible la equidad sin gratuidad, inimaginable la universalidad sin solidaridad… y, en medio de todo ello: de un lado, la deuda soberana, la prima de riesgo, la desconfianza de los mercados, la ausencia de crédito, el drama del paro, los trágicos desahucios, el temor a la intervención internacional… y del otro, el esperpéntico y escandaloso espectáculo de las indemnizaciones y jubilaciones súper millonarias, el aprovechamiento de la compra “a saldo” o a “soga de ahorcado”, la irresponsabilidad de muchos gestores públicos… ¡Menuda panda!

¡Cuanta inutilidad! ¡Demasiado malhechor suelto!

Cualquiera que vuelva a España, habiendo estado unos años fuera, por poco observador que sea, fácilmente detectará  cómo ha cambiado el panorama urbano: donde antes había cientos de inmobiliarias, hoy se encuentran otros tantos establecimientos de  “Compro oro”.

Yo pertenezco a la “cultura del papel” y aunque, como tantos otros de mi edad, hemos intentado, con mayor o menor éxito, actualizarnos y pasarnos a la era digital, sigo valorando extraordinariamente el libro, como apreciable objeto físico y conceptual. Estimo que, aún hoy, es imprescindible.

Valga este ligero, barato y cómodo volumen, como contribución y homenaje a esa filosofía.

Compendiar en un solo texto, lo argumentado a lo largo de estos últimos meses, representa para mí un feliz autoregalo de cumpleaños.

Gracias a todos los lectores.

Comités éticos de investigación

30 Marzo 2012

Recientemente se ha celebrado en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, una jornada de trabajo, organizada por el Comité Ético de Investigación (CEI) del centro, en colaboración con la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (FFIS) y la Fundación Ciencias de la Salud, con el título: “Presente y futuro de la ética de la investigación biosanitaria en España”

La convocatoria resultó muy oportuna ya que es inimaginable aceptar una investigación que no tenga en cuenta criterios básicos de naturaleza ética.
Las conclusiones de los ponentes fueron coincidentes:

1) Valor social y científico de la investigación.
2) Corrección metodológica.
3) Capacitación de los equipos.
4) Respeto absoluto a  los aspectos éticos.
5) Cumplimiento de la normativa reglamentaria.
6) Absoluto apoyo al  impulso investigador

Con respecto al cuarto punto, se insistió en los perfiles que deben presidir  todo ensayo clínico: privacidad y confidencialidad, equidad en la toma de muestras, aseguramiento garantizado y comunicación veraz de los resultados.

Sobre este último aspecto, hubo coincidencia en que los investigadores han de ser extremadamente cuidadosos con la publicidad dada a sus resultados preliminares, ya que pueden originar un grave daño, si no son rigurosos. En esto ya incidimos con motivo  del artículo referido al charlatanismo médico.

No solo han de ser honestos los que investigan, también quienes evalúan su trabajo. Las personas que ejercen esa tarea deben guiarse por criterios realistas, respecto a la ponderación del trabajo a hacer. Han de actuar con honradez y veracidad, tener imaginación y un comportamiento moral, además de cumplir las leyes. Con preparación, sabiduría, generosidad, aportando dedicación, voluntad pedagógica, psicología, sencillez y, por supuesto, tratando bien siempre al evaluado.

Los comités éticos de investigación asumen una importante responsabilidad, de carácter científico y social, ya que son ellos quienes finalmente otorgan o deniegan el “placet” para que, determinado proyecto científico se lleve a cabo o no,  en su centro sanitario.

Deben velar por la calidad, utilidad, conveniencia y oportunidad de un concreto ensayo clínico, exigiendo a quienes lo proponen y a quienes lo realizarán, garantías amplias e imprescindibles para los pacientes que participaran en el estudio.

Estas son las premisas de sus buenas prácticas:

No es tolerable una  medicina sin ética

No existe ciencia sin investigación previa

No hay excusas para la falta de evidencia científica y de ética biomédica.

La figura del investigador serio y riguroso merece un alto reconocimiento social, así como aquél que utiliza la experimentación en su exclusivo beneficio o fama, sin ser sistemático, veraz y meticuloso en sus hallazgos y conclusiones, debe ser acreedor del mayor de los repudios.
Contamos con antecedentes de verdaderos fraudes de ciencia, que consiguieron relevancia en revistas serias, que después se tuvieron que retractar, asumiendo el desprestigio correspondiente.

Dedicado al compañero, médico, académico y amigo Dr. Nuño de la Rosa. Murcia